KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
w roku szkolnym 2021/2022

                                    SZKOŁA PODSTAWOWA IM.PROF.J.KOSTRZEWSKIEGO

 

I. DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko dziecka.........................................................................................................................klasa ……….

Imiona i nazwisko rodziców/opiekunów ……………………………………………………………………………….............................................................

Telefony kontaktowe z rodzicami/opiekunami………………………………/…....................………………………

II. Uzasadnienie:

Powód ubiegania się o przyjęcie dziecka do świetlicy:

………………………………………………………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………………………..…………………

Deklarowane godziny pobytu dziecka w świetlicy:

-rano-6.30-7.30

-I odwóz: do godz.14.00

-II odwóz: do godz.15.15

 

 

III. WAŻNE INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA (choroby, alergie, zażywane na stałe leki)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

III. INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY

a)

Oświadczamy, że będziemy odbierać dziecko osobiście.	lub	Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na opuszczenie przez nasze dziecko świetlicy szkolnej o godz. ………….. i samodzielny powrót do domu[1]
Podpisy rodziców (opiekunów) ………………………………………………… …………………………………………………		Podpisy rodziców (opiekunów) ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

 

 

 

 

 

 

 

b) Upoważniam niżej wymienione  osoby do odbioru mojego dziecka ze świetlicy szkolnej:

Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Nr telefonu kontaktowego

 

Jednorazowe upoważnienia czy zezwolenia należy przekazywać nauczycielowi świetlicy w formie pisemnej (na kartce lub w e-dzienniczku dziecka).

Jednocześnie przyjmujemy do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nie objętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców.

Podpisy rodziców

 

.........................................................

……………………..…………………

 

 

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem świetlicy

Podpisy rodziców

 

.........................................................

……………………..…………………