Świetlica

        • Karta zgłoszenia do świetlicy

        • KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
          w roku szkolnym 2021/2022

                                              SZKOŁA PODSTAWOWA IM.PROF.J.KOSTRZEWSKIEGO

           

          I. DANE OSOBOWE

          Imię i nazwisko dziecka.........................................................................................................................klasa ……….

          Imiona i nazwisko rodziców/opiekunów ……………………………………………………………………………….............................................................

          Telefony kontaktowe z rodzicami/opiekunami………………………………/…....................………………………

          II. Uzasadnienie:

          Powód ubiegania się o przyjęcie dziecka do świetlicy:

          ………………………………………………………………………………………………………..………………

          ……………………………………………………………………………………………………..…………………

          Deklarowane godziny pobytu dziecka w świetlicy:

          -rano-6.30-7.30

          -I odwóz: do godz.14.00

          -II odwóz: do godz.15.15

           

           

          III. WAŻNE INFORMACJE O ZDROWIU DZIECKA (choroby, alergie, zażywane na stałe leki)

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          …………………………………………………………………………………………………………………………

          III. INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY

          a)

          Oświadczamy, że będziemy odbierać dziecko osobiście.

          lub

          Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na opuszczenie przez nasze dziecko świetlicy szkolnej o godz. ………….. i samodzielny powrót do domu[1]

          Podpisy rodziców (opiekunów)

          …………………………………………………

          …………………………………………………

          Podpisy rodziców (opiekunów)

          …………………………………………………………..

          …………………………………………………………..

           

           

           

           

           

           

           

          b) Upoważniam niżej wymienione  osoby do odbioru mojego dziecka ze świetlicy szkolnej:

          Imię i nazwisko

          Stopień

          pokrewieństwa

          Nr telefonu

          kontaktowego

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          Jednorazowe upoważnienia czy zezwolenia należy przekazywać nauczycielowi świetlicy w formie pisemnej (na kartce lub w e-dzienniczku dziecka).

          Jednocześnie przyjmujemy do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nie objętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców.

          Podpisy rodziców

           

          .........................................................

          ……………………..…………………

           

           

          Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem świetlicy

          Podpisy rodziców

           

          .........................................................

          ……………………..…………………

           

          [1] Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu (nie dotyczy dzieci, które nie ukończyły siedmiu lat).